พระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 ได้ให้สิทธิแก่เจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลในการขอใช้สิทธิดำเนินการต่อข้อมูลส่วนบุคคลของตนซึ่งอยู่ในความดูแลของ บริษัท โรงพยาบาลมุกดาหารอินเตอร์เนชั่นแนล จำกัด  ในฐานะผู้ควบคุมข้อมูลส่วนบุคคล

ทั้งนี้ ท่านสามารถใช้สิทธิดังกล่าวได้โดยการกรอกรายละเอียดในแบบคำร้องนี้ และยื่นคำขอนี้ด้วยตนเองแก่บริษัท โรงพยาบาลมุกดาหารอินเตอร์เนชั่นแนล ที่ 87 ถ.มุกดาหาร-ดอนตาล ต.ศรีบุญเรือง อ.เมือง จ.มุกดาหาร หรือทาง อีเมล : dpoofficer@mukinter.com 

    ส่วนที่ 1 ข้อมูลผู้ยื่นคำร้องขอ

      ชื่อ - นามสกุล      เลขที่บัตรประชาชน   

    เบอร์โทรติดต่อ                          อีเมล   

    ท่านเป็นเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลหรือไม่

    รายละเอียดของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล
    ชื่อ - นามสกุล      เบอร์โทรศัพท์   

                 ที่อยู่                   อีเมล   

    ส่วนที่ 2 เอกสารประกอบการขอใช้สิทธิ

    เอกสารเพื่อการยืนยันตัวตนของผู้ยื่นคำร้อง

    ส่วนที่ 3 โปรดระบุสถานะความสัมพันธ์ของท่านที่มีต่อ บริษัท โรงพยาบาลมุกดาหารอินเตอร์เนชั่นแนล จำกัด

    ส่วนที่ 4 โปรดระบุสิทธิที่ท่านประสงค์จะดำเนินการ

    ส่วนที่ 5 ระบุวัตถุประสงค์และเหตุผลประกอบคำร้องขอของท่าน


    หมายเหตุ

    บริษัทสงวนสิทธิในการติดต่อท่านตามข้อมูลการติดต่อที่ท่านได้ให้ไว้ในคำร้องนี้ เพื่อขอข้อมูลหรือเอกสารหลักฐานเกี่ยวกับคำขอเพิ่มเติม รวมถึงสงวนสิทธิในการดำเนินคดีตามกฎหมายหากพบว่าข้อมูลที่ท่านระบุในแบบคำร้องขอนี้ไม่เป็นความจริงโดยเจตนาทุจริต

    การใช้สิทธิของท่านอาจมีเงื่อนไขที่กำหนดไว้ตามกฎหมายหรือกฎ ระเบียบอื่น ทั้งนี้ จำเป็นต้องมีการพิจารณาคำขอเป็นรายกรณีไป บริษัท ขอความร่วมมือให้ท่านโปรดให้ข้อมูลประกอบคำร้องขอของท่านอย่างครบถ้วน เพื่อให้ บริษัท สามารถดำเนินการตามสิทธิของท่านได้อย่างเหมาะสม รวมทั้ง บริษัท ขอสงวนสิทธิในการปฏิเสธคำขอของท่านในกรณีที่ บริษัท มีความจำเป็นต้องดำเนินการตามเงื่อนไขกฎหมายหรือคำสั่งศาล หรือเป็นกรณีการใช้สิทธิของท่านอาจก่อให้เกิดความเสียหายต่อสิทธิและเสรีภาพของบุคคลอื่น หรือในกรณีที่ท่านยังมีสัญญากับ บริษัท ที่ให้ประโยชน์แก่ท่านอยู่ ซึ่งการใช้สิทธิของท่านอาจเป็นผลให้ บริษัท ไม่สามารถให้บริการตามสัญญาแก่ท่านได้ โดย บริษัท จะดำเนินการแจ้งให้ท่านทราบถึงผลกระทบของการใช้สิทธิต่อไป

    บริษัท จะดำเนินการตามคำร้องขอของท่านภายใน 30 วัน นับแต่วันที่ได้รับคำขอพร้อมเหตุผลและข้อมูลประกอบคำขอต่าง ๆ รวมถึงเอกสารหลักฐานประกอบจากท่านครบถ้วน ทั้งนี้ ขอสงวนสิทธิในการขยายเวลาดังกล่าวออกไป หาก บริษัท ได้รับข้อมูลไม่เพียงพอในการประกอบการดำเนินการ

              ในกรณีที่ บริษัท มีความจำเป็นต้องปฏิเสธคำร้องขอใช้สิทธิของท่าน บริษัท จะแจ้งเหตุผลการปฏิเสธแก่ท่านทราบทางจดหมายอิเล็กทรอนิกส์

              บริษัท เก็บรวบรวมและใช้ข้อมูลส่วนบุคคลซึ่งท่านได้ให้ไว้ในคำร้องขอนี้เพื่อวัตถุประสงค์ในการตรวจสอบเพื่อยืนยันสิทธิของท่านทั้งในฐานะเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลและผู้แทน และดำเนินการตามคำขอใช้สิทธิของท่าน โดยอาจมีความจำเป็นต้องเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลดังกล่าวแก่บุคคลหรือนิติบุคคลอื่นที่มีความเกี่ยวข้องในการประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลของท่าน ทั้งนี้ การเปิดเผยดังกล่าวจะเป็นไปเพื่อความจำเป็นในการดำเนินการตามคำร้องขอใช้สิทธิของท่านเท่านั้น และข้อมูลดังกล่าวจะถูกเก็บรักษาไว้จนกว่า บริษัท จะปฏิบัติตามคำร้องขอของท่านเสร็จสิ้น หรือจนกว่ากระบวนการโต้แย้งหรือปฏิเสธคำขอใช้สิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคลจะสิ้นสุดในกรณีที่ บริษัท ไม่อาจปฏิบัติตามคำร้องขอของท่านได้โดยมีเหตุผลอันสมควรตามที่กฎหมายหรือคำสั่งศาลกำหนด