Consent Form

ข้าพเจ้ารับทราบหน้าที่ของโรงพยาบาลมุกดาหารอินเตอร์เนชั่นแนล (เรียกรวมกันว่า “สถานพยาบาล”) ในการรักษาความลับข้อมูลด้านสุขภาพของท่านและเปิดเผยข้อมูลเท่าที่จำเป็นดังนี้

I understand that Mukdahan international hospital [hereinafter referred as “Hospital’] is required by law to protect my personal health information and enable to disclose the information as deem necessary.

สถานพยาบาลมีหน้าที่ตามกฎหมายในการรักษาความลับของข้อมูลด้านสุขภาพซึ่งเป็นข้อมูลส่วนบุคคลตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 และพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 เว้นแต่การเปิดเผยนั้นเป็นไปตามความประสงค์ของท่าน โดยตรง หรือมีกฎหมายบัญญัติโดยเฉพาะให้สถานพยาบาลต้องเปิดเผย ดังนั้นเพื่อให้สถานพยาบาลสามารถให้บริการทางการแพทย์ให้เป็นไปตามความประสงค์ของท่านโดยตรง สถานพยาบาลมีความจำเป็นต้องเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของท่านให้คณะแพทย์ พยาบาล และ/ หรือ บุคลากรอื่นๆ ในทีมสุขภาพของสถานพยาบาลทำการประมวลผลข้อมูลการตรวจรักษา วินิจฉัย รักษา และกระทำการใดๆ ตามหลัก วิชาชีพที่เกี่ยวข้องเพื่อประโยชน์ในการตรวจและรักษาโรค โดยสถานพยาบาลจะรักษาความลับของข้อมูลส่วนบุคคลของท่านตามมาตรฐาน และกฎหมายที่เกี่ยวข้อง และท่านได้รับทราบเกี่ยวกับการประมาณการค่าใช้จ่ายในการรักษาตัวในโรงพยาบาล และเข้าใจเป็นอย่างดี สถานพยาบาลสามาถเปิดเผย และ/หรือส่งสำเนาข้อมูลส่วนบุคคล ที่มีอยู่กับสถานพยาบาลให้บริษัทประกันภัย หรือผู้ให้บริการบริหารจัดการสินไหมทดแทนของบริษัทประกันภัยนั้นเพื่อการปฏิบัติตามสัญญาที่ท่านหรือสถานพยาบาลได้ทำหรือจะทำไว้กับบริษัทประกันภัย รวมถึงบุคคลที่สามตามที่ท่านหรือสถานพยาบาลมีสัญญาต่อกัน หรือบุคคล นิติบุคคลหรือหน่วยงานไม่ว่าภาครัฐ เอกชน หรือรัฐวิสาหกิจทั้งในประเทศไทยและต่างประเทศที่เป็นผู้ส่งข้าพเจ้ามาตรวจรักษากับสถานพยาบาลหรือเป็น ผู้ชำระค่าบริการตรวจ รักษาของท่าน แลสถานพยาบาลสามารถบริหารจัดการข้อมูลการรักษาพยาบาลของท่าน เพื่อให้ท่านสามารถเข้าถึงข้อมูลการรักษาพยาบาลของท่านจากสถานพยาบาลในเครือข่ายที่ท่านเข้ารับการรักษา และให้บุคลากรทางการแพทย์ของสถานพยาบาลในเครือข่ายที่ท่านเข้ารับการรักษาสามารถเข้าถึงข้อมูลการรักษาพยาบาลของท่านเพื่อประโยชน์ในการให้บริการรักษาพยาบาลแก่ท่าน

The hospital has professional and legal obligations to protect and secure patient’s personal health information. According to the Personal Data Protection Act B.E. 2550 and the Personal Data Protection Act B.E. 2019, patient’s personal health information is described as personal data. The disclosure of patient’s personal health information without consent is restricted unless required by law. However, to maintain the hospital’s medical service standard and to respect the patient’sprivacy, the Hospital deems necessary to disclose the patient’s personal health information to the physicians, nurses, medical personnel and/ or other staffs in the team of Hospital to investigate, treat or perform other practices in accordance with professional principles for benefit of investigation and treatments for patient’s illness. The hospital shall follow the related protocols and laws for protecting and securing the patient’s personal health information as priority. I was informed about estimated cost of hospitalization and clearly understood.

เพื่อวัตถุประสงค์ทางการตลาดของสถานพยาบาล ข้าพเจ้ายินยอมให้สถานพยาบาลทำการเก็บรวบรวมใช้ และประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อวิเคราะห์สภาวะสุขภาพของข้าพเจ้า และติดต่อ เพื่อสื่อสาร ส่งข้อมูลข่าวสารด้านการแพทย์ และนำเสนอโปรโมชั่น สินค้าและบริการ

For the purpose of marketing activity of the Hospital I voluntarily give my consent to the Hospital for collection, usage and evaluation of my health condition analysis and to contact for offering products and service s related with my health condition. I also voluntarily give my consent to the Hospital for contacting, communicating, sending medical newsletter or printed matter and offering products and services to me

เพื่อวัตถุประสงค์ทางการเงินการบัญชีการตรวจสอบบัญชีและการตรวจสอบภายในของสถานพยาบาล ข้าพเจ้ายินยอมให้สถานพยาบาลทำการเก็บรวบรวมใช้ และประมวลผลข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อวิเคราะห์และตรวจสอบ ความถูกต้องครบถ้วนด้านข้อมูลด้านการเงินการบัญชี รวมถึงการตรวจสอบจากหน่วยงานภายนอก

For the purpose of financial, accounting, auditing and internal auditing of the hospital. I voluntarily give my consent to the hospital for collection , processing personal data to analyze and verify the accuracy to complete the finance, and accounting information Including external audits.