ผู้ยื่นคำร้อง ข้าพเจ้า (ชื่อ-สกุล)

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้

เอกสารประกอบ
บัตรประจำตัวประชาชน/หนังสือเดินทาง เลขที่:

บัตรอื่นๆ ระบุ:

หนังสือมอบอำนาจ (ในกรณีผู้ยื่นคำร้อง ไม่ใช่เจ้าของข้อมูล)

เกี่ยวข้องเป็น
เจ้าของข้อมูลบิดา/มารดาบุตรคู่สมรสตัวแทนประกัน/บริษัทประกันอื่นๆ ระบุ:

มีความประสงค์จะขอสำเนาประวัติการรักษา/ผลการตรวจรักษา (ชื่อ-สกุล ผู้ป่วย)

ประเภทข้อมูล
สำเนาเวชระเบียนทั้งหมด (5 ปีย้อนหลัง)ประวัติการรักษาผู้ป่วยวันที่:

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการผล X-Rayผล CT-SCAN
ของวันที่

ต้องการให้จัดส่ง
มารับเองจัดส่งทางไปรษณีย์ตามที่อยู่ (โปรดระบุที่อยู่จัดส่ง):

ข้าพเจ้าขอยืนยันความถูกต้องและยินยอมตามเงื่อนไขข้อตกลงข้างต้น