ผู้ยื่นคำร้อง ข้าพเจ้า(ชื่อ-สกุล)  ที่อยู่ 

                   เบอร์โทรที่ติดต่อได้ 

    เอกสารประกอบ 

    [group group-01]
    บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่ 
    [/group]
    [group group-02]
    บัตรอื่นๆ 
    [/group]
    [group group-03]
    เกี่ยวข้องเป็น 
    [/group]

    ความประสงค์จะขอผลการตรวจรักษาย้อนหลังของ(ชื่อ-สกุล ผู้ป่วย) 

    ประเภทข้อมูล 

    วันที่  ถึงวันที่ 

    ต้องการให้จัดส่ง 
    [group group-04]ระบุ Email 

    [/group]
    [group group-05]ระบุที่อยู่เพื่อจัดส่ง 

    [/group]

    วัตถุประสงค์ 

    ผู้ยื่นคำร้องได้อ่านและเข้าใจเนื้อหาของแบบคำร้องขอฉบับนี้แล้ว และยืนยันว่าข้อมูลที่ได้แจ้งแก่ บริษัท มีความถูกต้อง ครบถ้วน สมบูรณ์ทุกประการ รวมทั้งขอยืนยันและรับประกันว่าผู้ยื่นคำร้องมีสิทธิอย่างถูกต้องตามกฎหมาย หากเกิดความเสียหายเนื่องจากการเปิดเผยประวัติการรักษาของผู้ป่วยดังกล่าวข้าพเจ้ายินยอมรับผิดชอบในความเสียหายที่เกิดขึ้นทุกประการ